Diabete, istruzioni per l’uso (parte 1/2)

Classificazione, storia, terapia e anche un approccio psicologico e sociale al tema. Il diabete visto da varie angolazioni. Hipazia Pratt e Dragone ci provano ad aiutare.

Diabete Said in Italy - G P El Cid rid

Il diabete è una malattia a cui siamo ormai familiari. Molti amici o parenti magari ne soffrono, ma non è una diagnosi che oggi causa la disperazione di un tempo o pari ad altre diagnosi di altre patologie: per alcuni, addirittura, solo un po’ di rimpianto per i cibi che probabilmente non si potranno più mangiare in determinate quantità. Tuttavia forse proprio l’abitudine ci ha portato a sottovalutare una delle malattie più diffuse al mondo, e ancora oggi gravata da complicazioni tutt’altro che banali, alcune delle quali possono condurre anche alla morte. Ad ogni modo, allo stato attuale della scienza, il diabete, con il suo corteo di possibili complicanze, accompagna per tutta la vita chi ne soffre: una sorta di marito o moglie ben poco amorevoli o affettuosi fino alla fine dei giorni del malcapitato “coniuge” e senza possibilità, per ora, di divorzio liberatorio.
Circa 374 milioni di persone al mondo soffrono di diabete attualmente, secondo stime dell’Organizzazione Mondiale della Sanità, e per il 2030 si pensa diventerà la settima causa di morte.
Ma andiamo per ordine.

Cos’è

Vi sono diversi tipi di diabete, ognuno con le sue peculiarità.

Diabete insipido

L’ipofisi, o ghiandola pineale

Questo particolare tipo è legato a disordini di secrezione di un ormone che regola l’escrezione di acqua dal corpo. L’ormone in questione si chiama vasopressina, o ormone antidiuretico (adh), ed è prodotto dall’ipotalamo e immagazzinato nell’ipofisi. L’ adh agisce in caso di disidratazione, causando un maggior riassorbimento di acqua a livello renale e un aumento della pressione arteriosa. Nel diabete insipido questa azione viene meno, causando un aumento delle urine, che però non sono dolci come negli altri tipi di diabete.
I motivi per cui si verifica possono essere svariati. La causa può essere primitiva, ossia un ridotto patrimonio ipotalamico fin dalla nascita, o secondaria a lesioni di natura traumatica, infettiva o tumorale che colpiscano l’ipofisi o l’ipotalamo. Può inoltre verificarsi a livello renale una resistenza alla vasopressina, ossia il rene può non rispondere più correttamente alla secrezione di ormone, causando il cosiddetto diabete insipido nefrogenico. In alcune persone si verifica un’ ingestione d’acqua compulsiva o abituale di molto superiore al fabbisogno, e questo causa una soppressione dell’azione della vasopressina, originando il diabete insipido dipsogenico. Questa forma è di competenza prettamente psichiatrica e si discosta dalle altre sopra citate. Le persone colpite espellono dai 3 ai 30 litri al giorno di urina molto diluita, e di conseguenza hanno sempre sete. Nelle forme non dipsogene il bisogno di bere e di urinare non si ferma nemmeno di notte.
La diagnosi si basa su un test detto della disidratazione e sulla determinazione dei livelli sierici dell’ormone.

Diabete mellito tipo 1

Il diabete mellito tipo 1 di solito insorge in giovane età e necessita di terapia con insulina fin da subito.

Il diabete mellito è così definito per le urine dolci che ne indicavano la presenza fin dai tempi antichi. Si divide in tipo 1 e 2. Il tipo 1 è anche noto come diabete insulino-dipendente o diabete giovanile. Questa forma, infatti, viene diagnosticata nell’ 80% dei casi prima dei 30 anni. E’ una malattia autoimmune, cioè mediata da autoanticorpi che distruggono le cellule pancreatiche predisposte alla sintesi e alla secrezione dell’insulina. Il pancreas, infatti, oltre al ruolo che ricopre nella digestione, produce i due maggiori ormoni che regolano i livelli di glucosio nel sangue, ossia l’insulina e il glucagone. Il primo spinge il glucosio nelle cellule, dove viene utilizzato come fonte di energia e in questo modo ne diminuisce il livelli ematici. Il glucagone, al contrario, libera nel sangue le scorte di zuccheri, aumentando il livello di glucosio libero. Gli anticorpi rivolti contro le cellule beta delle isole di Langherans del pancreas e contro l’insulina stessa sono presenti nei diabetici anche anni prima della diagnosi: con i loro attacchi finiscono per ridurre progressivamente così tanto il numero di cellule secernenti insulina da sregolare il livello di glucosio nel sangue (in maniera spiccia si può dire che non ci si ammala “istantaneamente” ma a seguito di un processo di distruzione che dura nel tempo e che dopo un dato tempo – non quantificabile – porta all’annichilimento delle isole succitate). Questi soggetti, quindi, sono considerati insulino-dipendenti perché da soli non sono più in grado di produrre questo ormone e devono sopperire alla mancanza ricevendolo dall’esterno.
Il 20 % circa delle persone colpite da diabete tipo 1, tuttavia, non presenta autoanticorpi, e in loro la gravità dei sintomi può essere variabile. Questa rara forma viene chiamata diabete mellito tipo 1 idiopatico, ed è diffuso soprattutto fra persone di origine asiatica o africana. I meccanismi che lo causano, tuttavia, sono ancora sconosciuti.
Un’altra forma per fortuna piuttosto rara è il diabete tipo 1 fulminante. Decritto soprattutto in paesi dell’ Est Asia, Giappone fra i primi, presenta un esordio rapido, con totale distruzione delle cellule beta, e porta spesso a morte prima che si possa intervenire.

Diabete mellito tipo 2

Le abitudini alimentari e di vita sbagliate possono condurre al diabete mellito di tipo 2.

Questa forma è la più frequente e forse la più conosciuta. Quasi il 90 % dei malati di diabete rientrano in questa sottocategoria. Di solito compare in persone sopra i 30 anni ma, con il cambio di abitudini alimentari e l’aumento dell’obesità giovanile, è aumentato il numero di adolescenti e bambini a cui viene diagnosticato. In questo caso non vi è un meccanismo autoimmune. Tuttavia le condizioni che portano allo sviluppo della malattia sono così eterogenee che si sta cominciando a pensare di dividere a sua volta il diabete mellito tipo 2 in diversi sottogruppi. Un fattore da considerare è che la concordanza nei gemelli omozigoti è maggiore del 90%. Questo vuol dire che c’è comunque una predisposizione genetica importante. Inoltre quasi tutti i malati hanno un parente di primo grado con una forma di diabete, anche non la stessa. L’obesità è un altro parametro molto importante, tant’è che anche un aumento di peso momentaneo ma importante può dar luogo a sintomi di diabete. E’ stato dimostrato che si sviluppa anche una resistenza all’insulina a livello periferico, ossia che le cellule richiedono una dose maggiore di insulina per rispondere. Questo può essere legato ad un alto livello di zuccheri costante nel sangue. Tuttavia non tutte le persone che sviluppano resistenza all’insulina evolvono in diabetici, semplicemente aumentano la secrezione. Un’ iperglicemia persistente è pericolosa anche perché tende ad autoalimentarsi, favorendo un ulteriore rilascio di zuccheri nel sangue da parte del fegato e diminuendo la sensibilità delle cellule all’insulina. In questi pazienti, quindi, non si riducono le cellule che secernono insulina, ma si riducono i livelli circolante dell’ormone, e le cellule periferiche rispondono meno.

Diabete gestazionale

Emerge in donne gravide che non abbiano mai avuto sintomi prima. Sono considerate soprattutto a rischio coloro che hanno più di 25 anni, parenti con forme di diabete o obesità. Si presenta in 4-5 donne su 100, e può essere spia di PubMed description of Gestational Diabetes: PubMed description of Gestational Diabetesuna predisposizione per un diabete tipo 2. Bastano il controllo dietetico e l’attività fisica, in media, ma è importante che la paziente sia gestita bene, perché una dieta non adeguata può portare al feto quasi altrettanti problemi di una glicemia alta. I sintomi sono sfumati, all’inizio, e mascherati dalla stessa gravidanza, ma i rischi sono importanti, pertanto è stato reso obbligatorio un controllo per le donne considerate a rischio fra la 24esima e la 28esima settimana. La conseguenza più comune del diabete gestazionale è l’aumento di peso e dimensioni del feto, che può creare difficoltà al momento del parto. Spesso in questi casi si preferisce il cesareo per risparmiare alla madre lacerazioni con emorragia anche di notevole entità, e al feto la possibilità di lussazioni o frattura delle spalle. Inoltre il bambino può soffrire di gravi scompensi una volta reciso il cordone ombelicale, soprattutto di crisi ipoglicemica e di sindrome da distress respiratorio, ossia una maggior difficoltà ad aprire i polmoni al primo respiro. Le madri stesse che sviluppano questa forma di iperglicemia sono a rischio di sviluppare entro i 2 anni successivi al parto una forma franca di diabete mellito tipo 2. Poichè di solito il diabete gestazionale è legato anche ad un aumento di peso eccessivo della gestante, che rimane dopo il parto, e poichè il grasso assunto in questa fase tende ad avere distibuzione viscerale (vedi capitolo sulla terapia del diabete), aumenta di conseguenza anche il rischio di eventi cardiovascolari.

MODY

Sono state per ora scoperte 5 forme di maturity onset diabetes in the young. tutte autosomiche dominanti, senza preferenza di sesso, cioè tutte trasmesse sicuramente dai genitori ai figli. I criteri di diagnosi, che accomunano tutte e 5 le forme, sono : esordio prima dei 25 anni, controllo metabolico senza bisogno di insulina per almeno 2 anni dalla diagnosi, e casi di diabete almeno nelle 2 generazioni precedenti. Sono più rari del diabete mellito tipo 1 o tipo 2, ma fra questi i più diffusi sono il MODY tipo 2 e 3. Di questi due si sa quale sia il gene mutato, delle forme 1, 4 e 5 non ancora, tuttavia il risultato è una diminuzione dell’ insulina circolante senza fenomeni di resistenza periferica o di diminuzione delle cellule secernenti.

Diabete secondario

In questo caso si può pensare al diabete come alla complicanza di un’altra patologia, che speso colpisce il pancreas, distruggendo le cellule beta secernenti. In particolare pancreatiti acute o croniche, o l’asportazione chirurgica del pancreas, in seguito a lesioni o a formazioni tumorali. Si possono anche avere delle patologie, per lo più legate all’alterata secrezione di ormoni che agiscono sull’assetto glicemico, che aumentano le resistenze periferiche all’azione insulinica. Inoltre possono alterare l’azione dell’insulina gli steroidi, i farmaci antiretrovirali, ossia usati per i pazienti con AIDS, o i farmaci antirigetto, usati per i pazienti trapiantati.

Storia

Già dall’antichità il diabete veniva facilmente identificato per le sue caratteristiche più evidenti, ossia una aumento considerevole della sete, del volume di urine prodotte e il sapore dolce delle stesse. E’ discretamente probabile che già gli Egizi lo conoscessero (manoscritti databili 1500 a.C.  circa) ma di sicuro il leggendario medico indiano Sushruta ne tratta ed opera le prime distinzioni (non ancora vere e proprie classificazioni ma già riuscendo a distinguere empiricamente fra i casi di diabete di tipo 1 e 2), in un periodo variamente datato tra il 500 e il 400 a. C. circa se non prima ancora, notando come formiche e insetti fossero particolarmente attratti dalle urine dei pazienti.
Il termine “diabete” compare in Grecia nel terzo secolo a.C. (l’etimologia di diabete deriva al verbo greco διαβαίνω / διαβαίνειν, nel significato di “passare attraverso” e si riferisce al passaggio di grandi quantità d’acqua attraverso il corpo dei malati). Nel 150 d.C. Areteo di Cappadocia, illustre medico vissuto a Roma, offre la prima descrizione notevolmente accurata della malattia, anche perché nella ricca e opulenta capitale dell’Impero il diabete tipo 2 doveva essere molto diffuso. Fino a quel momento, a dire il vero,  era stato il tipo 1, molto più eclatante nelle sue manifestazioni, a destare l’interesse.  Banting e Best con uno dei cani usati per i loro eperimenti.Il primo a distinguere con metodicità fra tipo 1 e tipo 2 è solo più tardi Avicenna nel 1000 d.C. circa. Per ulteriori sviluppi bisogna aspettare fino al 1674, quando Thomas Willis, un medico inglese, distinse tassonomicamente fra diabete mellito e diabete insipido, pur senza individuarne le cause. Finalmente nel 1774 Matthew Dobson riesce a dimostrare la presenza di zuccheri nelle urine dei diabetici, ma soltanto nel 1815, grazie ai progressi della chimica, si chiarirà che tipo di zucchero sia. Prima si pensava infatti fosse il saccarosio. Radicata è l’idea che lo zucchero sia comunque un elemento estraneo all’organismo e, infatti, solo nel 1843 con gli esperimenti di Thomas Watson e  François Magendie si dimostra che nel sangue circolante vi è sempre una quantità di glucosio, anche nei soggetti sani. Nel 1850 Claude Bernard scopre che è il fegato a rilasciare glucosio nel sangue, e nel 1869 Paul Langherans identifica nel pancreas le isole di cellule che producono l’insulina, e che da lui prenderanno il nome, ma non ne scopre la funzione. Per questo bisognerà aspettare gli esperimenti di Oscar Minkowski e Joseph Von Mering, che dimostreranno come asportando il pancreas in un cane si possa indurre diabete, e reimpiantandolo si possa curare la patologia. Infine nel 1921 Frederick Grant Banting, Charles Herbert Best, James Bertram Collip e John Macleod fanno la scoperta che li porterà a vincere il Nobel per la medicina: estratti pancreatici ricchi di insulina permettono di abbassare la glicemia in cani a cui sia stato asportato il pancreas (interessante è anche la storia di questo premio nobel, frutto di scontri e vicissitudini e ne riportiamo una citazione in nota[1]).
Da quel momento una malattia fino ad allora mortale diventò curabile. Il cammino verso la situazione attuale tuttavia è ancora lungo.

Sintomi

Come abbiamo già detto, qualunque sia il meccanismo alla base, nel sangue dei pazienti diabetici il contenuto di glucosio si alza notevolmente. Solitamente il rene è programmato per ritenere gli elementi che servono all’organismo ed eliminare quelli nocivi insieme all’acqua di cui può fare a meno. Il glucosio solitamente non è presente nelle urine, in quanto importantissimo nutriente, fondamentale per il funzionamento delle nostre cellule. Tuttavia nel caso dei paziente con diabete vi è così tanto glucosio circolante che il rene non riesce a trattenerlo tutto. Questo, a sua volta, fa sì che per una reazione osmotica vi sia molta più acqua che passa nelle urine. Per questo motivo i diabetici tendono ad urinare spesso e abbondantemente, e ad avere molta sete. Questo è il primo sintomo, quasi sempre, e il più eclatante. Nel diabete tipo 1 l’esordio può anche essere più drammatico, ossia cominciare con un brusco innalzamento del glucosio nel sangue accompagnato da febbre e malessere generale. A seguito di questo può esserci un’ingannevole fase di benessere chiamata luna di miele, di durata variabile, in cui sembra che la malattia sia regredita. Altri sintomi associati, sebbene meno frequenti, possono essere annebbiamento della vista, debolezza, nausea, e frequenti infezioni fungine, sostenute specialmente dalla candida, in particolare in zona genitale.

Conseguenze

Le conseguenze sono per lo più legate all’iperglicemia, e perciò si sviluppano di solito più precocemente in persone in cui il livello ematico di glucosio non sia ben regolato. Importante in questo senso è la diagnosi precoce come lo studio di una terapia adeguata alle esigenze del paziente.

Possiamo dividere queste conseguenze, chiamate complicanze, secondo il distretto che vanno a colpire.

Occhi

La retinopatia diabetica è una complicanza che sembra essere legata alla durata del diabete e che all’inizio può essere del tutto asintomatica. Il danno è a carico dei vasi ematici della retina, e può essere proliferante o non proliferante. Nel primo caso si The Effects of Diabetes on the Body: The Effects of Diabetes on the Bodyformano nuovi tortuosi vasi che alla lunga possono causare il distacco della retina, o rompersi dando origine a emorragie vitreali che causano una perdita della vista improvvisa. Nel secondo caso invece i capillari diventano più permeabili, dando luogo a essudati ed edemi che a lungo andare causano lesioni permanenti. Inoltre se l’edema interessa la macula, ossia il punto più recettivo della retina agli stimoli luminosi, il danno in termini di acuità visiva diventa particolarmente pesante. Oltre al rischio di perdita del visus e di distacco di retina, i pazienti diabetici hanno anche un maggior rischio di incorrere in cataratta e glaucoma.

Reni

Il danno renale è sempre legato all’effetto lesivo dell’iperglicemia sui vasi del microcircolo. I reni hanno il compito di ripulire il sangue dai prodotti di scarto, e per questo sono ricchi in capillari e piccoli vasi. La perdita della funzione filtrante è progressiva e di solito maggiore nei pazienti con diabete mellito di tipo 1. I sintomi si presentano solo quando il danno è ormai ad uno stadio avanzato su entrambi i reni, in quanto questi organi hanno un’elevata capacità di supplire ai danni iniziali, come il fegato. Una causa che precipita il danno renale se associata allo scarso controllo glicemico è l’ipertensione, che deve essere pertanto tenuta sotto stretta osservazione.

Neuropatia diabetica

Questa complicanza è comunque legata ai danni che l’iperglicemia causa al microcircolo, in quanto sono i vasi che portano nutrimento ai nervi a venire danneggiati per primi. Di solito si presenta come polineuropatia distale simmetrica prevalentemente sensitiva, ossia come un deficit di sensibilità che comprende più nervi e parte dalle estremità, in particolare i piedi, in modo simmetrico. Tipica è la cosiddetta distribuzione a calza o a guanto. Oltre alla perdita di sensibilità vi possono essere anche sensazioni di formicolio e intorpidimento, come se la zona fosse “addormentata”. Anche i riflessi diminuiscono. Questo fa sì che le persone che soffrono di questo disturbo si procurino spesso delle lesioni nelle zone meno sensibili. Non sentendo infatti se vi sono pieghe nelle calze, o sassolini nelle scarpe, possono camminarci tutto il giorno causandosi ferite da decubito e sfregamento. A loro volta queste sono più lente a guarire e più soggette a infezioni, in quanto lo zucchero è nutrimento anche per i batteri, che sono perciò in grado di proliferare meglio e più velocemente nel sangue dei diabetici. Col progredire del danno, inoltre, si può sviluppare una sindrome dolorosa continua, come se il nervo leso fosse costantemente stimolato. Infarti possono colpire anche grossi tronchi nervosi come il femorale o il terzo nervo cranico, provocando sindromi dolorose improvvise e acute che tendono ad autorisolversi nel giro di settimane o mesi. Una complicanza meno frequente ma molto temibile è la neuropatia autonomica, che coinvolge il cosiddetto sistema nervoso autonomo. Questo sistema di nervi indipendente dal comando volontario regola l’attività di base dell’organismo, e si divide in simpatico e parasimpatico. Il simpatico è preposto a rispondere agli stimoli di stress, preparandoci quindi per affrontare situazioni di pericolo. In questo senso aumenta il metabolismo basale, manda ai muscoli gli zuccheri necessari per l’attività, rende più efficiente la respirazione e la circolazione, e blocca le funzioni inutili, per esempio la digestione. Il parasimpatico, al contrario, subentra nei momenti di calma, e si occupa di accumulare riserve in vista di periodi più duri. L’iperglicemia è di fatto una conseguenza di una attivazione massiva del sistema simpatico, ma se si innesca a prescindere, per altre cause, può essere un agente causa di stress. Pertanto se il glucosio nel sangue è alto troppo a lungo, può causare una prevalenza cronica del tono simpatico sul parasimpatico, con conseguente scompenso dell’equilibrio di base dell’organismo. Si assiste alla cosiddetta neuropatia autonomica franca quando si manifestano ipotensione, stanchezza persistente, intolleranza ad esercizio fisico anche di lieve entità, gastroparesi, stipsi alternata a diarrea, disfunzioni erettili, incontinenza urinaria e incapacità di avvertire i sintomi dell’iperglicemia. A questo stadio non è più possibile revertire il processo.

Apparato cardiovascolare

Il diabete non lede solo i piccoli vasi. Valori di glicemia alti favoriscono l’aterosclerosi, e sono collegati ad un rischio 2-4 volte maggiore di infarti, ictus, angina, o scompenso miocardico acuto. L’80% delle morti in pazienti con diabete è legata ad eventi cardiovascolari. Inoltre spesso le persone che sviluppano diabete tipo 2 soffrono di altri fattori di rischio come obesità, familiarità e ipertensione.

Chetoacidosi diabetica

In assenza di insulina le cellule cercano di trarre l’energia di cui hanno bisogno da altre fonti. La prima a venire utilizzata sono gli acidi grassi a catena corta, i quali però lasciano dei prodotti di scarto chiamati chetoni, o corpi chetonici. Oltre a non poter essere più utilizzata, i chetoni sono dannosi per l’organismo in quanto acidificano il sangue, ossia ne modificano il pH fisiologico, abbassandolo. A questo bisogna sommare il fatto che l’organismo reagisce al bisogno delle cellule di glucosio stimolandone la produzione da parte del fegato, attivando la mobilizzazione delle riserve, e aumentando l’assorbimento dall’esterno. In questo modo nel sangue si accumulano corpi chetonici e glucosio che non può entrare nelle cellule a causa dei bassi livelli di insulina. Le manifestazioni cliniche di questa condizione saranno, in ordine di progressione, nausea e vomito, sete intensa, aumento dell’espulsione di urine, disidratazione, alito dolce e alcolico, pressione bassa, battito cardiaco accelerato e con battiti al di fuori del ritmo normale, difficoltà nel respirare, sonnolenza, coma. Spesso questa è la prima, drammatica manifestazione del diabete tipo 1.

Coma iperglicemico

Anche detto coma iperosmolare non chetosico, è legato non solo ad una prolungata iperglicemia, ma anche ad un inappropriato apporto di liquidi, che causa disidratazione. Può essere causato, oltre che da una terapia non adeguata, anche da assunzione di farmaci che peggiorano l’intolleranza al glucosio, come i corticosteroidi o i diuretici, oppure da fattori che aumentino la condizione di stress dell’organismo, per esempio episodi infettivi acuti, sforzi eccessivi, dialisi, nutrizione parenterale. La presentazione varia da uno stato di confusione acuto al coma, con possibilità anche di convulsioni o emiplegia transitoria, che possono simulare rispettivamente una crisi epilettica o un ictus. Particolare attenzione bisogna quindi porre in persone che ancora non abbiano avuto diagnosi di diabete. Se non trattata porta a morte nel 50% dei casi, per scompenso cardiocircolatorio acuto, a volte accompagnato da coagulazione intravasale disseminata (CID) e quindi da sanguinamenti. La CID è dovuta allo stress, ed si presenta con coaguli nei piccoli vasi e nei vasi profondi, che causano ischemie locali o, se trasportati dal circolo, ischemia polmonare e/o cerebrale. Questo fenomeno consuma i fattori della coagulazione, quindi, se non adeguatamente trattato, sfocia in sanguinamenti nelle zone precedentemente colpite da ischemia.

Altro

Non va dimenticato che un alto gradiente di zuccheri nel sangue è una condizione ideale per lo sviluppo di infezioni da batteri o da funghi. Non infrequenti sono infatti le infezioni da candida ai genitali o alla cavità orale, il rischio di complicanze delle normali influenze virali, e il rischio di infezione anche sulle piccole ferite. Inoltre il fatto che il simpatico sia attivato dall’iperglicemia riduce le difese immunitarie, sul lungo periodo, rendendo ancora più reale questo rischio. La possibilità aumentata di lesioni soprattutto agli arti a causa della perdita di sensibilità associato a questo porta ancora oggi ad un alto numero di amputazioni degli arti nei pazienti diabetici. Poichè la durata della malattia è un fattore di rischio importante per lo sviluppo delle complicazioni, i malati di diabete mellito tipo 1 sono mediamente più a rischio. Le complicazioni cardiovascolari invece sono più frequenti nei diabetici di tipo 2 in quanto spesso portatori di altri fattori di rischio, come specificato sopra, e di abitudini di vita errate, molto difficili da correggere.

 

Diagnosi e follow up

Per poter porre diagnosi di diabete bisogna ottenere una delle seguenti situazioni:

  • riscontrare i sintomi clinici descritti sopra e un valore di glicemia casuale (non a digiuno) maggiore di 200 mg/dL
  • una glicemia maggiore di 160 mg/dL dopo 8 ore di diguno
  • una glicemia maggiore di 200 mg/dL durante una cosiddetta curva da carico di glucosio, ossia un test in cui si somministrano 75 gr di glucosio e si fanno prelievi al minuto 0, dopo un’ora e dopo 2 ore

Dopo la diagnosi si instaura una terapia, il più possibile personalizzata sui bisogni del singolo paziente. Per poter monitorare l’andamento della glicemia vi sono due armi fondamentali: il controllo della glicemia diretta, e il controllo dell’emoglobina glicata o HbA1c. Questo parametro è importante in quanto permette di stimare il valore di glucosio nel sangue sul lungo periodo. Infatti l’emoglobina ha, insieme al globulo rosso che la contiene, un ciclo vitale di circa 3 mesi. Il valore di HbA1c legata a glucosio dà la stima di quante volte in questo arco di tempo il paziente si sia trovato in condizioni di iperglicemia. La glicemia invece andrebbe misurata dopo i pasti, al mattino a digiuno e alla sera dopo circa 3 ore dall’ultimo pasto nelle prime fasi, in modo da poter avere tutti i riferimenti necessari per impostare una corretta terapia. I controlli successivi verranno invece concordati col medico a seconda del compenso ottenuto. In questo senso il fatto che i pazienti possano misurare da sé a domicilio questo valore è di fondamentale importanza per un corretto uso della terapia, ma anche per la prevenzione di ipoglicemie o di iperglicemie, e per poter nel caso impostare una corretta terapia correttiva in breve tempo. Nella tabella qui sotto sono riportati i valori raccomandati dalla American Diabetes Association nel 2005 per poter ritenere efficace la terapia nei pazienti. Si può notare come non siano inclusi solo valori strettamente glicemici, ma anche valutazione del colesterolo totale, “buono” e “cattivo”, e i valori pressori. Questo in quanto la terapia insulinica da sola non è in grado di contrastare a lungo l’insorgenza di complicazioni, specialmente nei diabetici di lungo corso. Ipercolesterolemia e pressione alta sono due dei principali fattori di rischio per lo sviluppo di ateroscerosi e lesioni vascolari, che sono alla base della maggior parte degli eventi complicanti il diabete. Pertanto anche questi fattori andrebbero tenuti sotto stretto controllo medico, e corretti se possibile con dieta, esercizio fisico e terapia farmacologica. Per ulteriori dati sulla gestione di diagnosi precoce, resa in carico e follow up terapeutico in Italia rimando all’articolo “percorso diagnostico terapeutico assistenziale del paziente diabetico”.

 

Controllo glicemico* Emoglobina glicata# ≤ 7%  (DCCT) / 5.3 (IFCC)
Glicemia plasmatici capillare preprandiale 90-130 mg/dl
Glicemia plasmatica capillare postprandiale** < 180 mg/dl
Lipidi LDL-colesterolo < 100 mg/dl
Trigliceridi < 150 mg/dl
HDL > 40 mg/dl
Pressione arteriosa < 130 mmHG *

*Obiettivi glicemici meno rigorosi sono accettabili in pazienti con ipoglicemia severa o frequente, nei pazienti più giovani o più anziani o con patologie associate o con spettanza di vita limitata. Obiettivi glicemici più rigorosi sono consigliati durante la gravidanza.

# Emoglobina glicata, range di normalità 4.0-6.0% secondo quello che è/era lo standard DCCT  (Diabetes Control and Complications Trial del 1993) ma a seguito di nuove e più affidabili procedure di laboratorio, è oggi riportata nel referto di laboratorio non più come HbA1c %, ma come HbA1c mmol/mol, secondo i nuovi standard IFCC (International Federation of Clinical Chemistry and Laboratory Medicine). Dal 2011 in Italia, quindi, risulta cambiata, dopo un periodo di convivenza, l’unità di misura. Tra le vecchie e le nuove unità di misura esiste una precisa relazione.  Gli equivalenti dei valori ottimali  DCCT di HbA1c (6.6% e 7.5%) saranno rispettivamente 48 mmol/mol e 59 mmol/mol per i pazienti diabetici conclamati, mentre per le persone che non hanno il diabete, i limiti (4%-6%) sono 20 mmol/mol e 42 mmol/mol.

Vecchio metodo DCCT 

Nuovo metodo IFCC

HbA1c (%) HbA1c mmol/mol
4.0 20
5.0 31
6.0 42
6.5 48
7.0 53
7.5 59
8.0 64
9.0 75
10.0 86
11.0 97
12 108

 

**Determinazione postprandiale fatta 1-2 ore dopo l’inizio del pasto.

Terapia

L’ approccio è differente a seconda del tipo di diabete che andiamo a trattare.

Nel caso del diabete insipido la terapia può essere sostitutiva, ossia consistere nel somministrare la vosopressina dall’esterno, basarsi su farmaci che stimolino la secrezione dell’adh, o usare altri meccanismi per ridurre l’escrezione di liquidi.

La forma dispogenica invece è di competenza psichiatrica.

Il diabete mellito tipo 2 può inizialmente essere approcciato con una terapia basta sulla dieta, sul movimento e sulla perdita di peso, ossia sulla correzione dei fattori che hanno portato allo sviluppo dell’iperglicemia. Per la stima del peso ideale ci si può rifare al calcolo del BMI e al rapporto vita-fianchi. Il BMI o indice di massa corporea è un modo veloce anche se approssimativo di calcolare il peso forma ideale in base a sesso e altezza del soggetto. Si ottiene dividendo il peso espresso in kg per l’altezza al quadrato espressa in metri. Se il risultato è compreso fra 18,5 e 24,99 si è considerati normopeso, anche se l’ideale per ridurre i rischi sarebbe 22 fino ai 35 anni e 24 successivamente. Questo calcolo non distingue fra la massa grassa e la massa magra e risulta perciò inadeguato per gli sportivi, che hanno una grande massa muscolare, ma è affidabile per la maggior parte della popolazione. Un indice che correla più strettamente col rischio cardiovascolare e diabetico è però quello vita-fianchi. L’adipe accumulato sui fianchi, in modo ginoide, perché tipico delle donne, non correla con un aumento di rischio in quanto indice del grasso sottocutaneo, meno dannoso. Invece quello accumulato sulla pancia in modo androide è indice del grasso viscerale. L’aumento di 1 cm della circonferenza della vita si associa con un aumento di rischio relativo per eventi cardiovascolari del 2%. Bisognerebbe che gli uomini non superassero i 94 cm di circonferenza della vita, e le donne gli 80 cm. L’indice vita-fianchi permette di distinguere, in caso di aumento del peso corporeo, se si ha un andamento ginoide o androide, ed è quindi uno strumento di valutazione del rischio più affinato, in grado di correggere le inesattezze del BMI. Deve essere inferiore a 0,94 nell’uomo e a 0,78 nella donna. La dieta è comunque meglio concordarla con uno specialista o con un medico, perché la perdita di peso deve essere graduale, non improvvisa, e permanente. Sarebbe più giusto parlare di una rieducazione alimentare, che non elimini gli zuccheri e i carboidrati ma li riduca tramite sostituzione con altri nutrienti importanti per l’organismo. Inoltre il moto è altrettanto importante per cambiare il metabolismo ma secondo opportune cautele e non gettandosi in un’improvvisa attività frenetica: interrompere lo stile di vita sedentario e al contempo ridurre drasticamente l’introito di cibo può essere, infatti, inefficace quando non deleterio. Se la terapia dietetica in 3 mesi non ha dato i risultati sperati, o se si assiste ad un brusco picco iperglicemico, si possono inserire in terapia dei farmaci chiamati ipoglicemizzanti orali, e suddivisibili in queste categorie:

  • Biguanidi. Metformina e fenformina. Questa classe di farmaci agisce diminuendo la resistenza periferica all’insulina, non agendo sul suo rilascio. Pertanto è indicata per i trattamenti in fase iniziale, quando l’insulina libera è ancora presente. Sebbene il meccanismo d’azione non sia ancora ben noto, si sa che le biguanidi favoriscono l’ingresso del glucosio nelle cellule periferiche, soprattutto muscolari e adipose, riducono la produzione epatica e l’assorbimento intestinale dello zucchero dai cibi e riducono la presenza di acidi grassi liberi, che competono con il glucosio per entrare nelle cellule. Sono particolarmente indicati per pazienti con obesità associata in quanto esercitano anche un lieve effetto anoressizzante, ossia diminuiscono l’appetito, e stimolano la produzione del colesterolo HDL, il cosiddetto colesterolo buono. Gli effetti collaterali possono essere nausea, diarrea, flatulenza e vomito, ma tendono a risolversi dopo le prime 2 settimane di trattamento. Sul lungo periodo invece l’azione intestinale può causare anche un mal assorbimento di vitamina B12, con conseguente sviluppo di anemia macrocitica, di solito lieve. Sono invece considerate controindicazioni importanti per l’uso di questi farmaci l’insufficienza renale, cardiaca, epatica o respiratoria e l’alcolismo. Questo perché l’azione del farmaco associata ad una di queste condizioni può portare allo sviluppo di una condizione chiamata acidosi lattica, che è potenzialmente causa di morte. Il nostro sangue ha un pH determinato, che non può variare, pena la perdita della funzionalità generale dell’organismo. L’acidosi è la condizione in cui questo pH scende, e può verificarsi per cause metaboliche o respiratorie. In questo caso è considerata metabolica, in quanto la causa è l’accumulo di acido lattico nel sangue, che non può essere smaltito dai reni o dal fegato ne’ compensato con la respirazione. I sintomi iniziali sono torpore, disturbi gastrointestinali, crampi,e dolori muscolari.
  • Sulfaniluree. Glipizide, glicazid, glibenclamide e gliquidone. Questi farmaci sono anche detti segretagoghi in quanto vanno a stimolare le cellule beta delle isole di Langherans nel pancreas in modo che producano più insulina. Funzionano quindi quando la produzione è ancora presente. In media la loro efficacia si riduce in una decina d’anni, si pensa per un meccanismo di resistenza progressiva delle cellule alla stimolazione. Sono molto efficaci e vanno assunte 30-40 minuti prima dei pasti, ma possono causare episodi di ipoglicemia se assunte troppo presto o se il pasto è inadeguato. Inoltre insufficienza epatiche e renale possono rallentare l’inattivazione del farmaco prolungandone gli effetti. Effetti collaterali di altro tipo includono aumento di peso, stitichezza, diarrea, nausea, e lesioni epatiche che però difficilmente diventano gravi e irreversibili. L’assunzione di alcool in pazienti in cura con sulfaniluree può causare rossore improvviso del viso e manifestazioni cutanee transitorie. Sono usati per lo più in pazienti con buona aderenza alle terapie, non obesi, ma possono essere associati ai biguanidi in condizioni di scompenso glicemico persistente per migliorare il controllo.
  • Glinidi. Repaglinide. Questi farmaci hanno lo stesso tipo di azione delle sulfaniluree ma agiscono più velocemente e per meno tempo. Questo li rende più maneggevoli e riduce il rischio di ipoglicemia. Gli effetti collaterali sono gli stessi delle sulfaniluree e anche l’indicazione sul loro utilizzo è uguale.
  • Glitazoni. Pioglitazone. Agisce su un recettore espresso dal tessuto adiposo, muscolo scheletrico, cuore, milza, fegato, intestino e surrene, e aumente la sensibilità all’insulina. Purtroppo inibisce anche l’ormone della sazietà, la leptina, e può quindi causare un aumento di peso. Il pioglitazone è l’unico derivato attualmente in commercio di questa classe di farmaci in quanto rosiglitazone o troglitazone sono stati ritirati per la gravità dei loro effetti collaterali. In mono terapia è meno efficace di biguanidi e sulfaniluree, ma ha un ruolo importante nel migliorare il controllo glicemico se associato ad altri farmaci. E’ controindicato in pazienti in sovrappeso o con scarsa aderenza alla terapia dietetica, ma si sta studiando l’effetto antinfiammatorio che sembra avere sui vasi sanguigni.
  • Inibitori dell’alfa glucosidasi. Acarbose. L’alfa glucosilasi è un enzima intestinale che divide gli zuccheri complessi, ossia i carboidrati, in zuccheri semplici, in modo che possano essere assorbiti dall’organismo. L’acarbose inibendo questa azione rallenta e riduce l’assorbimento del glucosio, evitando il picco glicemico ematico post prandiale e dando il tempo al pancreas di secernere più insulina. E’ perciò indicato in pazienti di nuova diagnosi con controllo glicemico discreto a digiuno e picchi dopo mangiato, o in associazione ad altri farmaci in pazienti che non riescano ad ottenere un buon controllo post prandiale, appunto. Può causare meteorismo, flatulenza, diarrea, e dolori intestinali, che però tendono ad attenuarsi con l’uso. E’ sconsigliato l’uso di acarbose in persone che soffrano di malattie infiammatorie intestinali, cirrosi epatica o insufficienza renale.

Nel diabete tipo 1 e nel diabete tipo 2 che progredisce fino a non essere più controllabile con gli ipoglicemizzanti orali  bisogna invece somministrare l’insulina che il corpo non produce. Non può essere somministrata efficacemente – almeno finora – per bocca in quanto verrebbe digerita e inattivata a livello gastrico; viene iniettata sottocute in modo da consentire un assorbimento lento e costante, senza picchi, in modo da ridurre il rischio di ipoglicemia improvvisa. Si consigliano per l’iniezione zone ricche di capilari sottocutanei e facili da raggiungere per il paziente stesso, quindi per esempio la pancia, il braccio, preferibilmente sul lato esterno, e la coscia, in particolare nella parte anteriore e laterale. All’inizio l’insulina veniva estratta da ghiandole di animali, in particolare suini e bovini, e venduta in soluzioni purificate e stabilizzate. Tuttavia questo metodo limitava la quantità di prodotto ottenibile, e la durata del farmaco era fissa e spesso questo era fonte di problemi nel compenso glicemico, con picchi di ipo e iper. Inoltre i derivati animali scatenavano nei pazienti sul lungo periodo reazioni simili al rigetto per gli organi trapiantati, in quanto il sistema immunitario riconosceva la parte animale come estranea all’organismo. Con l’avvento delle biotecnologie, quindi, si sono cercati metodi per produrre un insulina sempre più simile a quella umana. La prima dose di insulina sintetica umana ottenuta con le tecniche del DNA ricombinante è stata prodotta nel 1977 da Herbert Boyer, ma la prima dose sicura messa in commercio si ebbe nel 1982 soltanto. Attualmente vi sono più tipi di insulina in commercio:

  • Insulina umana regolare, o rapida. Inizia ad agire 30 minuti dopo l’iniezione, raggiunge il picco dopo 2-3 ore e da’ una copertura totale di circa 3-6 ore. La prima ad essere usata, presenta la difficoltà di dover essere iniettata esattamente 30 minuti prima del pasto.
  • Insuline ultrarapide (lispro, aspart, glusine). Iniziano ad agire circa 10 minuti dopo l’iniezione e raggiungono il picco in un’ora, permettendo di correggere quindi iperglicemie di recente insorgenza o permettendo l’iniezione appena prima o addirittura durante il pasto. La copertura totale è solo di 2-4 ore
  • Insulina lispro protamina. Evoluzione della insulina isofano, anche questo derivato ha un’azione considerata intermedia, in quanto comincia ad agire a 2-4 ore dall’iniezione e raggiunge il picco in 4-12 ore, consentendo una copertura totale di 12-18 ore. Tuttavia, al contrario del suo predecessore, linsulina lispro protamina utilizza appunto il derivato lispro e non l’insulina umana regolare come base, e questo permette di evitare un secondo picco che creava non pochi problemi di maneggevolezza nei pazienti.
  • Analoghi a lunga durata d’azione (glargine, detemir ). Questi derivati sono studiati per non avere picchi e fornire una dose costante di insulina nel sangue circolante. Spesso vengono dati come terapia di base nei diabetici di tipo 1, associati ad analoghi ultrarapidi in occasione dei pasti. La loro copertura, che varia dalle 12 alle 24 ore, consente al paziente di assumere il farmaco solo una o due volte al giorno e il mantenimento di un livello costante nel sangue è più simile alla situazione fisiologica di chi non ha il diabete.
  • Insuline premiscelate, o bifasiche. Sono preparati che comprendono già due tipi di insuline, di solito un analogo rapido, o ultrarapido, e uno a durata intermedia.

La terapia del diabete, come già scritto, deve essere personalizzata. Infatti non solo l’andamento della malattia può avere diversi gradi di gravità e velocità di peggioramento diverse ma lo stesso metabolismo di base varia da individuo ad individuo e interferisce con i risultati terapeutici. Pertanto, per instaurare una corretta terapia si va all’inizio per tentativi ed è importante una forte alleanza terapeutica fra il medico e il paziente. Questo sottointende che

  • il paziente sia sincero sempre
  • il medico si fidi di quello che il paziente gli riferisce sulle abitudini di vita, sulla dieta, e sui sintomi che prova, e che…
  • il paziente a sua volta si fidi delle prescrizioni del medico e le metta in atto.
  • Inoltre, come dimostrato dal dottor Elliot P. Joslin, il paziente diabetico, soprattutto del tipo 1, non può assistere passivamente alla cura della sua patologia, ma deve essere reso parte attiva e istruito sia al corretto uso dei farmaci, sia ad uno stile di vita che gli consenta di rallentare l’evoluzione della patologia e l’insorgenza delle complicanze.

Una dieta adeguata, e soprattutto un esercizio fisico controllato e regolare possono ritardare soprattutto le complicanze microangiopatica, ossia retinopatia, nefropatia e neuropatia.

Allo stato attuale sono in uso anche strategie terapeutiche più complesse e avanzate, come i microinfusori continui, o il trapianto di pancreas o trapianto mirato di insule piuttosto che iniezioni di isole a-sè-stanti nel torrente sanguigno, il ricorso a cellule staminali nonché un approccio biotecnologico, grazie ai nanomateriali e nanotecnologie, detto organic engine. Contro un nemico grande e possente come il diabete e di tutte le sue temibili complicanze  oggi, per fortuna, i fronti di difesa e contrattacco sono, quindi, molteplici e per quanto eclettici, di fatto convergenti a supporto o curativo o di un adeguato stile di vita anche sociale ma l’argomento è così vasto e in evoluzione che sarà premura trattarlo in uno spazio successivo specificamente dedicato.

Hipazia Pratt

Hipazia Pratt

 

 

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[1]Banting and Macleod received the 1923 Nobel Prize in physiology or medicine for the discovery of insulin. That the Nobel committee chose only Banting and Macleod for the award caused more animosity. Banting, outraged that Macleod was chosen to share the prize with him, immediately announced that he would split his winnings with Best. Macleod, perhaps in reaction to Banting’s gesture, announced that he, too, would be splitting his award, with Collip. By the end of 1923 insulin had been in commercial production for a year at the Eli Lilly and Company laboratories in Indianapolis. Diabetics who received insulin shots recovered from comas, resumed eating carbohydrates (in moderation), and realized they had been given a new lease on life.” Tratto da http://www.chemheritage.org/discover/online-resources/chemistry-in-history/themes/pharmaceuticals/restoring-and-regulating-the-bodys-biochemistry/banting–best–collip–macleod.aspx

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